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医疗改革

时间:2013-04-08 22:29:03来源:力耘网 作者:力耘培训 点击:
医院商业化运作以后,由于优胜劣汰,导致大医院的技术水平、设备条件越来越高,而初级机构,尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩,很多甚至到了无法生存的地步。

医疗改革

(一)我国医疗卫生存在的问题
    问题之一:医改不成功,各方不满意。据统计,目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源,仍占到全国医疗资源的902以上,其中30%集中在大医院。官方2004年公布的数据显示,有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。这些人看什么病都得自己掏腰包,而医院为了提高收入和提成,还对病人滥开处方、滥做检查,这使众多患者生病后只能躺在家里“自己扛”。另一方面,县级以下公共卫生机构只有三分之一能够维持正常运转,另外三分之一处在倒闭的边缘,还有三分之一基本瘫痪。造成农村群众看病难,一旦生病,农村人只能往城市跑,有钱有势的人则往大城市的大医院跑。结果是大医院人满为患,小医院门可罗雀。病人不满意,医院不满意,有钱人不满意,穷人不满意,政府也不满意。
    问题之二:医疗收费价格偏高,医患矛盾突出。患者与医院普遍缺乏信任度,由于医疗设备、人员工资以及维持医院正常运转的资金大部分来自于患者,其中患者缴纳最多的当属药品支出费用,这无异于加重患者负担。一个感冒花上l00多元的普遍现象,使患者对医院产生恐惧,对医生的医德极度的不信任。产生这一问题的原因主要有三个方面。一是患者参照物为以前看病所花费金额来评判现在的花费,快速增长的经济带来物价上涨,导致医疗费用逐年增加,患者的治疗费用也增加。二是医疗服务水平的普遍提高,大型诊断设备的应用,为医生准确判断病情提供了坚实的依据,然而患者得为此付出更多的医疗费用。普遍的例常性检查虽然提高不少,但也因此加重了患者负担。三是由于财政投入的减少,使相当多公立医疗机构出现了“以药养医”的现象。上世纪80年代初政府对公立医疗机构的财政补贴占30%z右,现在只有6%到8%。事实上,医院已基本上被抛入市场,必须从病人那里收取医药费来养活自己。医生的收入除来自于财政补贴、挂号费用外,其余大部分来自药品收入。药品提成已经是一种普遍现象,不可能在短时间改变。
    问题之三:药品和医用器材价格虚高,生产流通秩序混乱。据有关部门介绍,国家审计署抽查了一些企业,发现不少生产企业虚报成本,造成政府定价虚高。在抽查的5家药厂46种药品中,有34种药品成本申报不实,平均虚报1倍多。某企业生产的一种注射用针剂,实际制造成本每瓶32.07元,申报却达到266.50元,虚报7倍多。有些医疗器材几经转手,层层加价,其中以进口器材最为严重。抽查的6类35种进口高值器材,卖给医院的价格平均为报关价的3.34倍。
    问题之四:卫生监管不力,导致医疗问题严重。这是一个普遍性问题,不论是医疗行业还是其他行业,腐败现象仍然存在。近年来卫生行政部门,尽管做了大量工作,但由于法制还不够健全、人员素质有待提高等原因,在行政执法、加强监管等方面还不够有力,致使部分地方、部分医院问题层出不穷,医疗事故不断,人民群众生病后得不到良好的治疗,致使白衣天使的形象受到严重影响。
(二)医疗卫生问题产生的原因
    第一,医生与患者的矛盾已成为社会重要矛盾之一,且超出医患矛盾自身。经济改革造成的贫富差距、农村与城市的差距、地区间差异的加大,腐败的严重,社会对底层民众关注不足,脆弱的社会支持保障体系,身边经常出现无助家庭因缺乏保障走向毁灭的事实不断刺激民众的神经,打击着民众的期望。这些矛盾已造成民众怨恨,再加上生病时不能得到很好的治疗,对健康和生命的无望就促发了这些矛盾的爆发。而医生和患者是直接接触的群体,是多种矛盾的碰触点,所以多种社会矛盾在这一点发生聚焦。
    第二,医疗机构发展的方向已偏离百姓需求。医改把医疗机构推向市场,医院为自己生存不断提高竞争力,竞相盖楼、买设备。大楼越来越高,设备越来越先进,配备越来越高级,相应的运作成本越来越大,看病费用也越来越高,百姓也就越来越看不起病了。医疗发展与百姓的经济收入增长不相适应,医疗发展和医疗成本增加速度超过百姓收入的增长。医疗投人更多是在提高医疗水平上,而对满足百姓常见病的防治上相对较少。10多年医改,我们看到医院的房屋和医疗设备以及治疗用药同许多发达国家没什么差别,甚至有的比他们更好。可是以我们发展中的国家经济水平去享受发达国家的医疗条件,无疑是在把医院变成“富人俱乐部”。医疗技术是提高了,可看得起病的人少了,在中西部地区许多农村有近70%的人生病后该去医院就医却不敢去。
    第三,相对高楼大厦、医疗设备等“硬件”而言,医疗“软”环境变差。医生普遍缺乏公众意识,社会责任感、社会良知和自身价值感下降,甚至极少医生已丧失医生基本道德,唯利是图。当失去作为医生行业的崇高和自豪感时,个人在行业上的努力和投入就会降低,影响其诊治水平和对患者的态度,进而导致整体医疗道德水平下降。医患之间信任体系在崩溃,患者就医总是对医生和医院持怀疑态度,’而医生总是担心出现漏诊被患者告,就大量做检查,无谓增加患者经济负担,而且医院可增加创收,个人奖金可增加,而出错率减小,何乐而不为呢?
    第四,医药、医疗器械市场不规范,加重患者负担。当药品或医疗器械从出厂到患者手中翻了几十倍时,这个市场能是个好市场吗?政府的相关部门履行了自己的职责吗?出现这种现象后,相关部门采取过相关补救措施吗?为何好多年这种现象一直持续着。许多药商、器械商都是在靠行贿和高额回扣打开市场,有些企业甚至有当地政府在后面支持,只管经济和利润,不管生命和健康。中间商业利润有时高得惊人,吸引许多优秀医生去做医药或医疗器械的推销员,社会价值发生偏移。心内科医生都知道当年强心药“米立农”和“氨立农”回扣比例是多少,圈内人也都知道骨科医生、导管医生、支架医生变富的原因。医药和医疗器械与健康相系,与生命相依,不同于一般商品,不能只管利润不管生命。所有医药或医疗器械市场的“灰色”最终是由患者买单。
    第五,民众缺乏基层医疗保健网。当你生病的时候,你会发现有好多医院可供选择,可以在本地也可到大城市,也可到全国最好的医院去治疗,只要你有钱。这是市场化的好处,于是你利用这种好处,到处跑,到第一家医院,做各种检查折腾好几天,结果是诊断不清;因而你到了第二家医院,又是一堆检查,结果模棱两可;于是第三家医院,又是一堆检查,每到一家医院,都是新的开始,精力、费用已让你身心疲惫,且有些大医院,排队两小时,付款排队两小时,检查排队两小时,造成精力、时间和财物极大浪费。假若你在医疗保健网中,你有健康档案,你的身体状况、心理状况都在档案中写着,每年一次的健康体检记录着你身心的变化,哪里出现不良预兆,马上可发现,生小病,在基层医疗单位就解决了,家门口看病;若有大病,基层保健机构给你联系可以诊治的医院,预约好哪一天几点,于是你在那时赶到,不用排队,接诊医生一看你健康档案,就对你身心状况有了全面的了解,因而不需做其他检查,仅有针对性地做些检查,很快就检查完毕被安排治疗。自由化的市场未必就高效,未必就能优化资源组合,医疗市场的自由化,往往造成更多浪费。
    第六,医生缺乏整体的后续培训机制。医学是实践性很强的学科,当一个医学生走出校门,真正开始医学实践时,发现政府没有提供后续的培训体系,而只有到单位后由各单位提供的培训,每个单位的培训千差万别。就像一块没经过烧炼的“砖坯子”就拿去盖房子,甚至有的“砖坯子”开启了个体诊所。于是,在基层的“砖坯子”最终只知基层几个病种,大医院的“砖坯子”由于分科细,最后对本科涉及的系统熟悉,其他科几乎不知。区域和高低层培训的差异导致医生水平差别很大,影响患者就医思想,不惜家财竞相涌向大医院、大城市。医生培训的规律应是:医科大学出来的“砖坯子”经过3~5年的烧制成可以盖房子的“砖头”,再放到全国各医疗机构在行医过程中再精炼,或者允许这时的“砖头”自己开诊所行医。“砖头”和“砖坯子”的区别在于“砖头”已具备了社会认可的作为医生的基本技术和道德水准。
(三)医疗体制改革对策
    1.医疗体制改革必须政府支持、法律保证、人民拥护
    要对现行医疗体制进行改革,中央及地方各级政府必须统一思想,必须逐渐出台一些关于医疗体制改革的一些条例,适当提供医疗体制改革所需要的资金,实行专款专用。在医疗体制改革的过程中,由于涉及团体利益和个人利益,这些人必设阻力,甚至搞一些违法行为,对这样的人该撤职的撤职、该开除的开除,对于违法者要依法制裁。医疗体制改革有可能打破传统习惯和观念,有许多改动的地方不能立即适应广大医患的要求,因此,大家要有耐心,逐渐完善体制改革、逐渐学会在新的制度下从事医疗行业的工作和就医。媒体宣传要引导全民充分理解和支持医疗体制改革,真正使政府、医院及市民意识到医疗体制改革是全国的医疗体制改革、是全民的医疗体制改革。
    2.打破城乡、所有制等界限,建立覆盖全民的、一体化的体制
    一直以来,中国的医疗卫生体制建设是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的。专家认为,这种制度建设方式有失公平,其具体表现就是现行医疗保险制度覆盖面太小。
    目前在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右。城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员,将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员,以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则,事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民,通常也是最需要帮助的人,却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。有人形象地称,现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。
    在未来改革中,必须打破城乡、所有制等界限,建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平,保障全体公民的基本健康权益,也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突。更为重要的是,通过城乡一体化的医疗卫生体制建设,可以真正增进对农民权益的保护。
    3.将医疗卫生服务分为三个层次,实行不同的保障方式
    医院商业化运作以后,由于优胜劣汰,导致大医院的技术水平、设备条件越来越高,而初级机构,尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩,很多甚至到了无法生存的地步。更糟糕的是,政府卫生投入也越来越向大医院倾斜,此举又加剧了这种分化的程度。目前,全国80%的医疗资源集中在大城市,其中30%又集中在大医院。所以在看病时,人们都往大医院跑,农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患,小医院门可罗雀。
    现在,有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。要想解决老百姓看病难的问题,需要优先发展和确保的是初级医疗卫生服务机构,而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义上讲,可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。
新的改革框架将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。公共卫生服务包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等,应由政府向全体社会成员免费提供。   
在基本医疗方面,以政府投入为主,针对绝大部分的常见病、多发病,为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包,以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是,政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录,政府统一组织、采购,并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费,个人需少量付费。对于一些特殊困难群体,自付部分可进行减免。
对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求,政府不提供统一的保障,由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险,鼓励发展自愿性质的商业医疗保险,推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策,鼓励企业在自愿和自主的基础上,为职工购买补充形式的商业医疗保险;也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

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